외상성 비장 손상 환자에서 치료의 선택
Therapeutic Options in Patients with Traumatic Splenic Injury
Article information
Abstract
Purpose
Splenic injury management has shifted to non-surgical treatment to preserve the spleen because of the postoperative risks of overwhelming post-splenectomy infection. In this study, we analyzed risk factors of therapeutic options for splenic injury, using medical records of Chonnam National University Hospital.
Methods
We reviewed the medical records of 110 consecutive patients with traumatic splenic injuries admitted from January 2009 to December 2013. Demographic characteristics and therapeutic options such as conservative treatment, angiographic embolization and emergency operation and clinical parameters were analyzed in this study.
Results
Thirty-four patients were treated surgically and seventy-six were managed with non- surgical treatment. Multivariate logistic regression identified age (odds ratio [OR], 1.04; 95% confidence interval [CI], 1.009∼1.072; p=0.01), hematocrit (OR, 0.878; 95% CI, 0.806∼0.957; p=0.003), contrast extravasation (OR, 7.644; 95% CI, 2.248∼25.986; p=0.001), spleen grade (OR, 2.08; 95% CI, 1.128∼ 3.836; p=0.019) as significant risk factors of emergent splenectomy.
Conclusion
Age, hematocrit, contrast extravasation, spleen grade were significant risk factors for emergent splenectomy.
서론
외상에 의한 복강내 고형 장기의 손상 중 비장이 차지하는 비율은 45%에 달한다[1,2]. 1990년대 이전까지는 외상에 의한 혈복강에 대해 수술적 치료를 주로 시행하였으나 90년대 이후 중재적 시술의 발전에 의해 선택적인 비수술적 치료를 시행하는 예가 많아지고 있다. 특히 비장의 면역학적 역할 및 비장절제술 후 발생 가능한 overwhelming post-splenectomy infection (OPSI)의 위험성이 대두됨에 따라 외상환자의 비장손상 시 비수술적 치료가 적극적으로 시행되어 왔고 그 성공률 또한 95%로 높은 성과가 보고되고 있다[3-11]. 반면에 혈역학적으로 불안정하거나 고령, 고등급 비장손상(American Asociation for the Surgery of Trauma [AAST] grade IV∼V)의 경우 색전술의 실패 가능성이 높아 수술적 치료의 적응증으로 알려져 있다[12].
2012년 미국동부외상학회(Eastern Association for the Surgery of Trauma)에서 발표한 ‘복부둔상에 의한 비장손상 환자에서 비수술적인 치료에 대한 지침’에 따르면, 혈역학적으로 불안정하거나 범발성 복막염이 있으면 응급수술을 시행하도록 권고하고 있다. 또한 혈역학적으로 안정한 환자에게는 조영 증강 복부 컴퓨터 단층촬영(contrast enhanced computed tomography, contrast enhanced-CT)을 시행하여 AAST grade III 이상이거나 조영제 누출이 확인되는 경우, 비장의 활동성 출혈 또는 중간 정도 이상의 혈복강이 있는 경우에는 비장동맥 조영술을 권고하고 있다[13].
본 연구는 전남대학교병원에서 임상적으로 외상성 비장손상이 진단된 환자를 대상으로 이루어졌으며, 수술적 치료군과 비수술적 치료군으로 나누어 각각의 임상양상을 비교분석하여 치료방침 결정에 영향을 미치는 인자에 대해 알아보았다.
대상 및 방법
본 연구는 전남대학교병원 임상윤리심의위원회(institutional review board [IRB no. CNUH-2016-186])의 승인을 거쳐 2009년 1월부터 2013년 12월까지 본원에 내원한 비장손상을 동반한 외상환자 169명을 대상으로 하여 후향적 조사를 하였다. 비장손상의 정도 평가는 AAST grade of splenic injury의 기준에 따라 분류하였다(Table 1) [14]. Spleen injury grade I, II 환자들 중 다른 장기의 abbreviated injury scale이 4 이상인 경우 및 환자 사정상 타 병원으로 전원한 경우를 연구에서 제외하여 최종 110명의 환자를 대상으로 연구분석하였다. 환자의 성별, 나이, 손상기전, 내원 시 수축기 혈압, 응급실에서의 수혈 정도, 혈액검사결과, 체온, 심박수, Glasgow coma scale, 비장동맥 조영하 색전술 및 응급수술 시행 유무와 합병증 등을 확인하였다.
Grading of splenic injury according to the AAST organ injury scale
수혈은 응급실에서 주사한 농축적혈구(packed red blood cell, PRC)에 국한하여 조사하였으며, 생체징후 및 혈액검사 결과에 따라 외과 및 응급의학과를 포함한 외상팀의 전공의 및 전문의의 판단에 의해 이루어졌다. 본원에 내원한 외상환자 중 비장손상, 비장파열, 비장혈관 출혈이 진단되었던 환자를 대상으로 하였으며, 환자의 생체징후 및 타 장기 동반손상 유무에 따라 외과 및 영상의학과 전문의의 판단에 의해 비장절제술, 비장동맥 조영하 색전술, 보존적 치료 등의 치료방향을 결정하였다. 비장동맥 조영하 색전술은 생체징후가 안정되고 복강내 타 장기 동반손상이 없으나 지속적인 출혈의 증가가 있는 경우 시행하였고, 조영제 누출(contrast extravasation)이 없더라도 비장손상으로 인한 혈복강이 존재하면 경우에 따라 진단 및 악화 방지 목적으로 시행하기도 하였다. Contrast enhanced-CT상 출혈소견이 보이더라도 지속적인 출혈의 증거 없이 혈역학적으로 안정하다면 보존적 치료를 시행하며 집중감시를 하였다. 생체징후가 불안정하거나 신체검진상 심한 혈복강이 의심되는 경우, 또한 복강내 타 장기의 손상이 동반된 경우에는 외과 전문의에 의한 수술적 치료를 시행하였다.
통계분석은 IBM SPSS ver. 21.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)을 이용하였으며, 연속 변수에 대해서는 t-test와 one-way ANOVA를, 범주형 변수에 대해서는 chi-square test와 Fisher exact test를 이용하여 분석하였으며 p<0.05를 통계적으로 유의한 수치로 보았다. 수술과 관련된 위험인자에 대한 분석을 위해 univariate logistic regression analysis를 시행하였으며 이 분석을 통해 p-value가 0.10 이하인 위험인자들을 multivariate logistic regression model에 진입시켜 분석하였다.
결과
환자의 특성
전체 110명 환자의 평균연령은 36.4±20.1세였으며, 이 중 남자는 86명(78.2%), 여자는 24명(21.8%)이었다. 외상성 비장손상의 기전으로 교통사고가 가장 많았고 그 중 차량탑승자가 36명(32.7%), 보행자가 22명(20.0%), 오토바이 운전자가 12명(10.9%)을 차지했으며 낙상으로 인한 손상이 18명(16.4%)으로 뒤를 이었다.
전체 환자 중 수술적 치료를 받은 환자는 34명(30.9%)이었고 비장동맥 조영하 색전술을 시행받은 환자는 13명(11.8%)이었다. 보존적 치료 중 5일째에 발견된 비장동맥 가성동맥류에 대해 지연성 색전술을 시행한 환자는 1명 있었으며, 지연성으로 수술적 치료를 시행한 예는 없었다(Table 2).
Patients characteristics (n=110)
비장손상 정도에 따른 치료방법의 분포
총 110명의 환자를 대상으로 AAST grade of splenic injury에 의해 분류를 시행하였으며 각 grade에서의 치료방법의 분포를 분석하였다. Grade I 환자 총 11명 중 10명(90.9%)에서 보존적 치료만을 시행하였고 1명(9.1%)에서 비장동맥 조영하 색전술을 시행하였으며, 비장절제술을 시행한 환자는 없었다. Grade II 환자 총 20명 중 색전술은 1명(5.0%), 비장절제술은 4명(20.0%), 그리고 15명(75.0%)에서 보존적 치료를 시행하였다. Grade III 환자 총 40명 중 3명(7.5%)에서 색전술을 시행하였고, 비장절제술은 11명(27.5%), 보존적 치료는 26명(65.0%)에서 시행하였다. Grade IV 환자 총 29명 중 11명(37.9%)에서 보존적 치료만을 시행하였으며, 비장절제술은 11명(37.9%), 색전술은 7명(24.1%)에서 시행하였다. Grade V 환자 총 10명 중 수술적 치료로 비장을 절제한 경우는 8명(80.0%)에 달했으며, 색전술은 1명(10.0%), 보존적 치료 역시 1명(10.0%)에 그쳤다. AAST grade가 증가할수록 보존적 치료보다는 수술 및 색전술을 시행하여 적극적인 치료방침을 결정하는 흐름을 보였으며, 이는 통계적으로 유의한 결과를 보였다(p=0.001; Table 3).
Distribution of management according to AAST (p=0.001)
외상성 비장손상 환자에서 치료방법에 따른 결과
색전술 및 보존적 치료를 시행한 비수술적 치료군과 비장절제를 통한 수술적 치료를 시행한 군으로 나누어 분석을 해보았다. 비장손상 환자의 임상적 정보를 살펴보았을 때 수술적 치료군의 내원 시 검사한 수축기 혈압과 헤마토크리트 수치가 비수술적 치료군의 것에 비해 유의하게 낮았으며(p<0.001), 응급실에서 수혈한 PRC의 양 역시 유의한 차이를 보였다(p<0.001). Contrast enhanced-CT상 관찰되는 조영제 누출은 수술적 치료를 시행했던 군에서 유의하게 많았으며(p<0.001), AAST grade에 따른 비수술적 치료 및 수술적 치료의 분포 역시 통계적으로 유의한 값을 보였다. 수술적 치료를 시행한 환자 총 34명 중 합병증이 발생한 환자는 17명(50.0%)이었다. 이 중 사망에 이른 3예를 제외하면 폐렴, 장마비, 상처감염 등의 경미한 수준을 보였다. 이 밖에도 나이, base deficit, injury severity score에서도 유의한 차이를 보였다(Table 4).
Comparison of clinical parameters between NOM and OM
수술적 치료를 선택하는 데에 영향을 미치는 임상적 정보에 대해 단변량 및 다변량 분석을 시행해 본 결과, 나이, 헤마토크리트 수치, 영상검사상 보이는 조영제 누출의 유무, AAST grade 항목들이 유의한 위험인자들이었다(Table 5).
Univariate and multivariate logistic regression of risk factor for surgery
고찰
외상에 의한 복강 내 고형장기 손상 중 비장손상 시 고전적으로 비장절제술을 시행해 왔으나 1990년대에 이르러 CT 및 동맥조영하 색전술의 발전으로 비장의 선택적인 비수술적 치료의 성공률이 95%까지 보고되고 있다[3,4,15,16]. 본 기관에서는 혈역학적 상태를 우선하여 치료방침을 결정하였으며 고등급의 비장손상 환자에서도 혈역학적으로 안정하고 동반손상보다 비장손상이 우위에 있다면 비수술적 치료를 시행하였다. Grade IV∼V 환자들 총 39명 중 8명은 비장동맥 조영하 색전술을 시행하였고 모든 환자가 성공적으로 회복하였다. Grade V 환자들 중 1명은 저혈량성 쇼크로 인해 수술이나 시술을 시행하기 전에 사망하였지만, grade IV 환자들 중 보존적 치료를 받은 11명의 경우 혈역학적으로 안정하였고 지속적인 출혈의 증거 또한 관찰되지 않았기에 보존적 치료를 시행하였으며 약 2∼4주간의 경과관찰 후 추적검사상 보이는 비장의 부분적 괴사병변에 대하여 외배액을 시행하였다. 그러나 타 기관에서는 grade IV∼V 환자에서 대부분 수술적 치료를 시행하였으며, 특히 grade V 환자에서는 비수술적 치료는 불가능할 것이라고 보고한 만큼 고등급 환자의 치료방침 결정에 있어서는 더욱 더 신중을 기할 필요가 있다.
응급실 내원 시 시행한 CT상 활동성 출혈이 보여 수술적 치료를 시행했던 환자는 27명이었으며, 이는 비장절제술을 시행받은 환자의 79.4%에 달했다. 활동성 출혈이 보였던 환자 총 43명 중 13명은 색전술만으로 성공적으로 치료를 종료하였으며, 보존적 치료를 시행한 3명 중 2명의 경우 활동성 출혈이 관찰되었으나 색전술을 시행하기에 적합하지 않고 혈역학적으로 안정하였기에 보존적 치료만으로도 회복을 하였다. 나머지 1명은 저혈량성 쇼크로 사망한 예가 되겠다.
수술적 치료를 시행한 군의 50.0%에서 합병증이 발생하였으며, 이는 비수술적 환자군의 합병증 발생률(3.9%)에 비해 크게 높은 양상을 보이고 있다. 하지만 수술적 치료군의 환자들의 전신적 상태가 좋지 않았던 점을 감안해야 할 것이며, 발생한 합병증 역시 장마비, 폐렴, 상처감염 등으로 경한 경우가 대부분이었다.
수술적 치료 시행 후 사망한 예는 3명이었으며 각각 급성신부전, 심인성 쇼크, 저혈량성 쇼크로부터 회복하지 못한 경우였다. 비수술적 치료군에서 나타난 2명의 사망환자는 수술 및 시술 직전 심정지로 인해 회복하지 못하였다. 그 외 비장동맥 조영하 색전술을 시행한 환자들 중 사망한 예는 없었다.
본 기관으로부터 색전술 및 비장절제술 후 장기적인 추적검사의 자료수집이 어려워 OPSI 등에 대한 합병증 발생의 비교분석이 이루어지지 않았다는 것이 본 연구의 제한점으로 남는다. 또한 고등급(grade IV∼V) 비장손상 환자에게 보존적 치료를 시행한 점은 통용되는 가이드라인이 아니며, 이에 대한 세부적인 분석 및 연구가 필요할 것이다. 그 외 머리손상, 흉부손상 등의 동반손상과 관련된 예후인자 역시 평가 및 연구가 필요할 것이다.
외상성 비장손상 환자에 대한 치료방침을 수술로 결정하는 데에 있어 영향을 미친 유의한 위험인자는 나이, 헤마토크리트 수치, CT상 조영제 누출, 비장 손상 정도였다. 이러한 위험인자들을 가지고 있는 고위험 환자에서는 수술적 치료를 고려해야 하며, 반면에 혈역학적으로 안정되고 손상의 정도가 크지 않은 환자들에게서는 비수술적 치료를 우선적으로 고려해 볼 수 있겠다.